การรักษาโรคท่อน้ำดีอักเสบในเบื้องต้น

ข้อเท็จจริงท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

• ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิเป็นโรคเรื้อรังที่มีความก้าวหน้าของตับ
• สาเหตุของโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิยังไม่เป็นที่ทราบกันดีว่ามีสาเหตุมาจากภูมิคุ้มกันอย่างน้อยผู้ป่วยส่วนน้อย
• ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิมีความสัมพันธ์กับลำไส้ใหญ่บวมและมะเร็งท่อน้ำดี
• อาการหลักของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิเกิดจากการอุดตันของท่อน้ำดีและตับแข็งของตับ
• ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิได้รับการวินิจฉัยบนพื้นฐานของการทดสอบเลือดที่ผิดปกติและการถ่ายภาพรังสีของท่อน้ำดี
• ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิได้รับการรักษาด้วยยาการส่องกล้องและการปลูกถ่ายตับ

ภาพรวมของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ (PSC) เป็นโรคเรื้อรัง (เป็นเวลานานหลายทศวรรษและยาวนาน) โรคท่อน้ำดีที่มีความก้าวหน้า (แย่ลงเมื่อเวลาผ่านไป) ซึ่งเป็นท่อน้ำดีจากตับไปสู่ลำไส้

ตับทำหน้าที่หลายอย่าง หนึ่งในนั้นคือการผลิตน้ำดี น้ำดีเป็นของเหลวที่ทำจากเซลล์ของตับซึ่งมีความสำคัญต่อการย่อยอาหารในลำไส้โดยเฉพาะไขมันและขับสารพิษออกจากร่างกาย เซลล์ตับจะแยกน้ำดีออกมาเป็นคลองเล็ก ๆ ในตับ น้ำดีไหลผ่านลำคลองและเข้าสู่ท่อเก็บขนาดใหญ่ (ท่อ) ภายในตับ (ท่อน้ำดี intrahepatic) จากนั้นน้ำดีจะไหลภายในท่อน้ำดี intrahepatic ออกจากตับและเข้าไปในท่อน้ำดี extrahepatic จากท่อน้ำดี extrahepatic น้ำดีไหลเข้าสู่ลำไส้เล็กซึ่งน้ำดีผสมกับอาหาร

ในท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ, ท่อน้ำดี intrahepatic และ extrahepatic กลายเป็นอักเสบ, มีแผลเป็นและหนา (sclerotic), แคบ, และอุดตันในที่สุด การอุดตันของท่อสามารถนำไปสู่อาการปวดท้อง, อาการคัน, โรคดีซ่าน, การติดเชื้อในท่อน้ำดี (cholangitis) และรอยแผลเป็นจากตับที่นำไปสู่โรคตับแข็งตับและตับวาย

รูปภาพของตับและท่อตับ

อุบัติการณ์ของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

โรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิเป็นโรคที่พบได้ยากโดยมีความชุกประมาณ 1 ถึง 6 ต่อ 100, 000 คน มันเป็นเรื่องธรรมดาในผู้ชายแล้วในผู้หญิง; ประมาณ 70% ของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิเป็นเพศชาย อายุเฉลี่ยที่วินิจฉัยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิอยู่ที่อายุประมาณ 40 ปี

มีความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิและลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิสามารถเกิดขึ้นได้เพียงลำพังหรือสัมพันธ์กับโรคของ Crohn ซึ่งเป็นโรคของลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับลำไส้ใหญ่

สาเหตุท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

ไม่ทราบสาเหตุของการเกิดท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ กลุ่มย่อยขนาดเล็ก (ประมาณ 10%) ของผู้ป่วยที่เป็นโรคตับที่เรียกว่า autoimmune hepatitis ทับซ้อนกับผู้ป่วยกลุ่มอาการของโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิและมีรูปแบบที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็วของโรคด้วยอาการเริ่มแรกของอาการปวดท้องมีไข้ corticosteroids เนื่องจาก corticosteroids (เช่น prednisone) เป็นยาสำหรับรักษาโรคภูมิคุ้มกันเช่นลำไส้ใหญ่อักเสบ, โรค Crohn, และโรคลูปัส erythematosus ระบบ, ชุดย่อยเล็ก ๆ ของผู้ป่วยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิเหล่านี้เชื่อว่ามีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน

อาการท่อน้ำดีอักเสบปฐมภูมิ

บุคคลส่วนใหญ่ที่มีถุงน้ำดีอักเสบแข็งตัวในระยะแรกไม่มีอาการและการปรากฏตัวของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมินั้นเป็นที่รู้จักกันเพียงเพราะระดับเลือดของเอนไซม์ตับในระดับสูงผิดปกติ (โดยเฉพาะระดับด่างของฟอสฟอรัส) ที่มักดำเนินการควบคู่ไปกับการตรวจร่างกาย

อาการเริ่มแรกของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ได้แก่ ความเหนื่อยล้าและอาการคันทางร่างกาย (อาการคัน) ในขณะที่โรคดำเนินไปผู้ป่วยอาจมีอาการตัวเหลือง (ผิวเหลืองและปัสสาวะสีเข้ม) ดีซ่านเกิดจากการสะสมของบิลิรูบินในร่างกาย บิลิรูบินสะสมเนื่องจากไม่สามารถกำจัดได้ในน้ำดีเนื่องจากการอุดตันของท่อน้ำดี การสะสมของบิลิรูบินเปลี่ยนผิวและผิวขาวของตา (ตาขาว) สีเหลือง สาเหตุของอาการคันนั้นไม่เป็นที่ทราบกันโดยสิ้นเชิง มันอาจเกิดจากการสะสมของเกลือน้ำดีในร่างกายเช่นกันเนื่องจากการอุดตันของท่อน้ำดี

ในฐานะที่เป็น sclerosing cholangitis ดำเนินไปเรื่อย ๆ บุคคลมักจะพัฒนาอาการปวดท้องด้านบนขวาไข้อ่อนเพลียคันและดีซ่าน บุคคลเหล่านี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

บุคคลที่มีรูปแบบภูมิต้านทานตนเองของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิมีอาการเริ่มแรกอย่างรวดเร็วและเริ่มมีอาการปวดท้อง, โรคดีซ่านและมีไข้มากกว่าคนส่วนใหญ่ที่มีรูปแบบท่อน้ำดีอักเสบแข็งตัว (ไม่ใช้งานหรือซบเซา)

การวินิจฉัยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

การวินิจฉัยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิเป็นที่น่าสงสัยจากอาการ (เช่นความเหนื่อยล้าคันและดีซ่าน) และการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ (เช่นระดับเลือดอัลคาไลน์ฟอสฟาเทสและเอนไซม์ตับอื่น ๆ ผิดปกติ) และได้รับการยืนยันโดยการสาธิตท่อน้ำดีที่มีความหนาผิดปกติโดยใช้การทดสอบทางรังสีพิเศษ นอกจากนี้ยังเป็นสิ่งสำคัญที่จะยกเว้นโรคอื่น ๆ ที่สามารถเลียนแบบท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ โรคเหล่านี้รวมถึงโรคตับแข็งปฐมภูมิ (PBC), โรคนิ่วในท่อน้ำดี, มะเร็งท่อน้ำดีและการตีบ

การทดสอบเลือด

ระดับเลือดของอัลคาไลน์ฟอสเฟตมักจะเพิ่มขึ้นในท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ระดับเลือดของเอนไซม์ตับอื่น ๆ (AST และ ALT) อาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ตับอักเสบ autoimmune ทับซ้อนของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ, บิลิรูบินมักจะเป็นปกติ แต่ค่อยๆเพิ่มขึ้นตามความก้าวหน้าของโรค Antimitochondrial antibody (AMA) ซึ่งได้รับการยกระดับในผู้ป่วยที่มี PBC มักเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

การทดสอบด้วยรังสี

ส่องกล้องถอยหลังเข้าคลอง cholangio-pancreatography (ERCP) และสนามแม่เหล็ก cholangio-pancreatography (MRCP) โดยทั่วไปมักจะทำเพื่อให้เห็นภาพ intrahepatic และ extrahepatic ท่อ การทดสอบเหล่านี้สามารถแสดงความผิดปกติและตีบในผู้ป่วยที่มี PBC และในผู้ป่วยท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิท่อเหล่านี้มีลักษณะเป็นลูกปัด (มีการตีบแคบ ๆ หลายแห่งตามท่อที่มีพื้นที่กว้างในระหว่างนั้น)

MRCP นั้นไม่รุกล้ำและปลอดภัย ERCP นั้นรุกรานมากขึ้นและมีโอกาส 5% -6% ในการก่อให้เกิดการโจมตีของตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ตาม ERCP มีข้อได้เปรียบในการได้รับตัวอย่างเซลล์ (กระบวนการที่เรียกว่า brush cytology) จากท่อน้ำดี Brush cytology นั้นไม่แม่นยำมาก แต่บางครั้งสามารถช่วยวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดี นอกจากนี้ในระหว่าง ERCP แพทย์ยังสามารถใส่ลูกโป่งและขดลวดในพื้นที่ที่สำคัญของการ จำกัด (ความเข้มงวดที่โดดเด่น) เพื่อบรรเทาการอุดตันและรักษาการติดเชื้อ

colonoscopy

ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิมีโอกาสสูงที่จะมีอาการลำไส้ใหญ่บวม ulcerative และตามที่กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิและลำไส้ใหญ่อักเสบมีความเสี่ยงสูงในการพัฒนามะเร็งลำไส้ใหญ่ ดังนั้นการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่จึงมีความสำคัญต่อทั้งการวินิจฉัยโรคลำไส้ใหญ่อักเสบ ulcerative และการตรวจหามะเร็งระยะเริ่มแรก

การรักษาท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

การรักษาโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ได้แก่ :

• cholestyramine (Questran) หรือ rifampin (Rifadin) เพื่อลดอาการคัน
• ยาปฏิชีวนะสำหรับการติดเชื้อโดยเฉพาะ cholangitis
• วิตามินดีและแคลเซียมเพื่อป้องกันการสูญเสียมวลกระดูก (โรคกระดูกพรุน)
• ERCP ที่มีการขยายบอลลูนและ / หรือการใส่ขดลวด (ขั้นตอนที่ท่อน้ำดีถูกเปิดออก) สำหรับผู้ป่วยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิในขั้นต้นที่มีความผิดปกติของท่อตับ
• การปลูกถ่ายตับสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็งขั้นสูง

ยา

ยาหลายชนิด (เช่น ursodiol, prednisone, methotrexate, colchicine, 6-mercaptopurine, Tacrolimus, cyclosporine) ได้รับการศึกษาเพื่อรักษาโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ยกเว้นในกรณีของ prednisone สำหรับโรคตับอักเสบจากภูมิต้านทานตนเองแบบซ้อนทับกันของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิไม่มียาอื่นใดที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่สอดคล้องกันต่อการอยู่รอดหรือลดความต้องการการปลูกถ่ายตับ

UDCA

Ursodiol (UDCA) เป็นกรดน้ำดีที่ให้มาทางปากและแทนที่กรดน้ำดีอื่น ๆ ในร่างกาย เชื่อว่า UDCA เพื่อป้องกันผลกระทบที่เป็นอันตรายของกรดน้ำดีอื่น ๆ ในเซลล์ตับและยังก่อให้เกิดการก่อตัวของสารต้านอนุมูลอิสระ UDCA เป็นยาที่ศึกษาอย่างกว้างขวางที่สุดสำหรับท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ที่ขนาดมาตรฐาน (15 มก. / กก. / วัน) มันแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงความเมื่อยล้าและปรับปรุงระดับเลือดของเอนไซม์ตับในผู้ป่วยที่มีท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ขณะนี้ UDCA ถูกพิจารณาว่ามีอาการคันหรืออาการตัวเหลืองแย่ลง อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่า UDCA ยืดอายุจริงหรือลดความจำเป็นในการปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

การรักษาความเข้มงวดที่โดดเด่น

ความเข้มงวดที่โดดเด่นคือการ จำกัด ที่สำคัญในท่อน้ำดีพิเศษ ความเข้มงวดที่โดดเด่นของท่อน้ำดี extrahepatic เกิดขึ้นใน 7% -20% ของผู้ป่วยท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ในผู้ป่วยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิที่ได้รับการคัดเลือกที่มีความเข้มงวดสูง, ERCP และการขยายบอลลูน (ยืด) ของการตีบสามารถปรับปรุงอาการและระดับเลือดผิดปกติของเอนไซม์ตับและบิลิรูบิน แพทย์บางคนยังเชื่อว่าการขยายตัวของความเข้มงวดที่โดดเด่นประสบความสำเร็จจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด cholangitis อย่างไรก็ตาม ERCP และการขยายของความเข้มงวดที่โดดเด่นควรทำในศูนย์ที่มีแพทย์ที่มีประสบการณ์สูง ในช่วง ERCP แพทย์มักจะทำการตรวจเซลล์วิทยาของการตีบที่โดดเด่นเพื่อแยกมะเร็งท่อน้ำดี

การผ่าตัดเป็นการรักษาอีกวิธีหนึ่งสำหรับผู้ที่มีความผิดปกติของ extrahepatic ในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างระมัดระวังการผ่าตัดของการตีบตามมาด้วยการสร้าง choledocho-jejunostomy (ทางเดินสำหรับน้ำดีที่เกิดจากการแนบท่อน้ำดีจากเหนือการตีบลงไปในลำไส้เล็กโดยตรง) สามารถปรับปรุงอาการชะลอการปลูกถ่ายตับและต่ำกว่า ความเสี่ยงของมะเร็งท่อน้ำดี อย่างไรก็ตามศัลยแพทย์เพียงไม่กี่คนแนะนำว่าการผ่าตัดที่มีความสำคัญเหนือกว่าเพราะพวกเขากังวลว่าการทำศัลยกรรมรอบ ๆ ตับอาจทำให้การปลูกถ่ายตับมีความซับซ้อน

การปลูกถ่ายตับ

แม้จะมีการจัดการที่ทันสมัยผู้ป่วยส่วนใหญ่ sclerosing cholangitis จะตายภายใน 10 ปีของการวินิจฉัยโดยไม่มีการปลูกถ่ายตับ ตอนนี้การปลูกถ่ายเป็นการรักษาขั้นสุดท้ายในผู้ป่วยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิที่มีโรคตับแข็งขั้นสูงและตับวาย การอยู่รอดหนึ่งปีหลังจากการปลูกถ่ายคือ 85% -90% และการอยู่รอดห้าปีสูงถึง 85% เหตุผลในการปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิมีความคล้ายคลึงกับโรคตับระยะสุดท้ายในรูปแบบอื่น พวกเขาเป็น:

• มีเลือดออกภายในเนื่องจากการแตกของหลอดอาหาร
• น้ำในช่องท้องอย่างรุนแรงที่ทนไฟเพื่อการรักษาพยาบาล
• ตอนของแบคทีเรียท่อน้ำดีอักเสบบ่อยครั้ง
• โรคสมองจากตับ

คลินิก Mayo ได้สร้างแบบจำลองการให้คะแนน (คะแนน MELD) เพื่อช่วยให้แพทย์ทำนายอายุการใช้งานของผู้ป่วยโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิที่ไม่มีการปลูกถ่ายตับ รุ่นนี้รวมถึงอายุระดับเลือดของบิลิรูบินอัลบูมิน AST และประวัติของการมีเลือดออกจากหลอดอาหาร varices ผู้ป่วยที่มีคะแนน MELD ตั้งแต่ 15 หรือมากกว่านั้นควรได้รับการปรับเทียบสำหรับการปลูกถ่ายตับเพื่อที่ว่าหากพวกเขาเสื่อมสภาพพวกเขาจะได้รับการประเมินผลแล้ว

คู่มือรูปภาพสำหรับโรคตับอักเสบ

ภาวะแทรกซ้อนของท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ

โรคตับแข็ง

ในฐานะที่เป็นหลัก cholangitis sclerosing ดำเนินโรคที่ทำให้เกิดโรคตับแข็งของตับ (แผลเป็นกลับไม่ได้ของตับ) และตับล้มเหลว; นำไปสู่การพิจารณาการปลูกถ่ายตับ ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิคือความจริงแล้วหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยมากสำหรับการปลูกถ่ายตับ ผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งขั้นสูงอาจมีการติดเชื้อบ่อย ๆ ของเหลวในข้อเท้าและช่องท้อง (น้ำในช่องท้อง), เลือดออกภายในจากการแตกของหลอดอาหาร varices และความสับสนทางจิตกับการลุกลามไปยังอาการโคม่า

cholangitis

ท่อน้ำดีตีบตันจะทำให้น้ำดีติดเชื้อแบคทีเรีย (ท่อน้ำดีอักเสบ) Cholangitis เป็นโรคที่ร้ายแรงและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตโดยมีไข้, หนาวสั่น (rigors), ดีซ่าน, และปวดท้องตอนบน ท่อน้ำดีอักเสบอาจส่งผลให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียที่แพร่กระจายไปยังกระแสเลือด (เงื่อนไขที่เรียกว่าการติดเชื้อ) การติดเชื้ออาจทำให้ไตและปอดเสียหายและอาจทำให้ตกใจ

มะเร็งท่อน้ำดี

มะเร็งท่อน้ำดีเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ ประมาณ 9% -15% ของผู้ป่วยที่มีท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิจะพัฒนามะเร็งท่อน้ำดีซึ่งเป็นมะเร็งที่ร้ายแรงมาก ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดในการพัฒนามะเร็งท่อน้ำดีคือผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิที่เป็นโรคตับแข็งซึ่งมีโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง

มะเร็งถุงน้ำดี

ท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิเป็นสาเหตุของนิ่วในถุงน้ำดีและเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งถุงน้ำดี (มักเป็นถุงน้ำดีที่สะกดผิด)

มะเร็งลำไส้ใหญ่

โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรังที่อยู่มานานเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ ผู้ป่วยที่มีทั้งท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิและลำไส้ใหญ่อักเสบมีความเสี่ยงสูงในการพัฒนามะเร็งลำไส้ใหญ่มากกว่าผู้ป่วยที่มีอาการลำไส้ใหญ่บวม ulcerative