อะไรคือสาเหตุของอาการตัวเหลืองในเด็กและผู้ใหญ่? การรักษาและอาการ

ดีซ่านคืออะไร?

ดีซ่านเป็นสีเหลืองของผิวหนังเยื่อเมือกและผ้าขาวที่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบินในเลือด ดีซ่านเป็นสัญลักษณ์ของกระบวนการของโรค

• บิลิรูบินเป็นผลพลอยได้จากการสลายตามธรรมชาติในแต่ละวันและการทำลายเซลล์เม็ดเลือดแดงในร่างกาย
• โมเลกุลของฮีโมโกลบินที่ถูกปลดปล่อยเข้าสู่กระแสเลือดโดยกระบวนการนี้จะถูกแยกออกด้วยส่วน heme ที่ได้รับการเปลี่ยนรูปทางเคมีเป็นบิลิรูบิน
• โดยปกติตับจะเผาผลาญและขับออกมาจากบิลิรูบินในรูปแบบของน้ำดี
• อย่างไรก็ตามหากมีการหยุดชะงักในการเผาผลาญปกติและ / หรือการผลิตบิลิรูบินอาจส่งผลให้เกิดอาการตัวเหลือง

สาเหตุอาการตัวเหลืองอะไร

อาการตัวเหลืองอาจเกิดจากกระบวนการของโรคต่าง ๆ มันจะช่วยให้เข้าใจสาเหตุที่แตกต่างกันของดีซ่านโดยการระบุปัญหาที่ขัดขวางการเผาผลาญบิลิรูบินปกติและ / หรือการขับถ่าย

พรีตับ (ก่อนน้ำดีทำในตับ)

ดีซ่านในกรณีเหล่านี้เกิดจากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในการสลายและการทำลายของเซลล์เม็ดเลือดแดง (ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก), ครอบงำความสามารถของตับในการกำจัดระดับบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นอย่างเพียงพอจากเลือด

ตัวอย่างของเงื่อนไขที่มีการสลายเพิ่มขึ้นของเซลล์เม็ดเลือดแดงรวมถึง:

• มาลาเรีย
• วิกฤตเซลล์เคียว
• spherocytosis,
• ธาลัสซี,
• ขาดกลูโคส -6- ฟอสเฟต dehydrogenase (G6PD),
• ยาเสพติดหรือสารพิษอื่น ๆ และ
• ภูมิต้านทานผิดปกติ

ตับ (ปัญหาเกิดขึ้นภายในตับ)

ดีซ่านในกรณีเหล่านี้เกิดจากการที่ตับไม่สามารถเผาผลาญและขับถ่ายบิลิรูบินได้อย่างเหมาะสม ตัวอย่างรวมถึง:

• ไวรัสตับอักเสบ (เกี่ยวข้องกับไวรัสหรือแอลกอฮอล์โดยทั่วไป)
• โรคตับแข็ง
• ยาเสพติดหรือสารพิษอื่น ๆ
• ดาวน์ซินโดร Crigler-Najjar
• กลุ่มอาการของกิลเบิร์ตและ
• โรคมะเร็ง.

โพสต์ - ตับ (หลังจากทำน้ำดีในตับ)

ดีซ่านในกรณีเหล่านี้เรียกว่าดีซ่านอุดกั้นเกิดจากเงื่อนไขที่ขัดจังหวะการระบายน้ำปกติของบิลิรูบิน conjugated ในรูปแบบของน้ำดีจากตับเข้าสู่ลำไส้

สาเหตุของการเกิดอาการตัวเหลืองอุดตัน ได้แก่ :

• นิ่วในท่อน้ำดี
• มะเร็ง (มะเร็งตับอ่อนและถุงน้ำดี / มะเร็งท่อน้ำดี)
• ตีบของท่อน้ำดี
• cholangitis,
• จนผิดรูป แต่กำเนิด
• ตับอ่อนอักเสบ
• ปรสิต
• การตั้งครรภ์และ
• ดีซ่านแรกเกิด

อาการตัวเหลืองในทารกแรกเกิดอาจมีสาเหตุมาจากเงื่อนไขที่แตกต่างกันหลายประการแม้ว่ามันจะเป็นผลทางสรีรวิทยาปกติของตับที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะของทารกแรกเกิด แม้ว่าปกติแล้วจะไม่เป็นอันตรายภายใต้สถานการณ์เหล่านี้ แต่ทารกแรกเกิดที่มีระดับบิลิรูบินในระดับสูงเกินไปจากเงื่อนไขทางการแพทย์อื่น ๆ (โรคดีซ่านทางพยาธิวิทยา) อาจได้รับความเสียหายจากสมอง (kernicterus) ที่ทำลายล้างหากไม่มีการแก้ไขปัญหา อาการตัวเหลืองทารกแรกเกิดเป็นเงื่อนไขที่พบบ่อยที่สุดที่ต้องมีการประเมินทางการแพทย์ในทารกแรกเกิด

สาเหตุของโรคดีซ่านแรกเกิด:

สรีรวิทยาดีซ่าน

อาการดีซ่านแบบนี้มักจะเห็นได้ในวันที่สองหรือสามของชีวิต มันเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของดีซ่านแรกเกิดและมักจะเป็นเงื่อนไขชั่วคราวและไม่เป็นอันตราย ดีซ่านเกิดจากการที่ตับที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะของทารกแรกเกิดไม่สามารถประมวลผลบิลิรูบินจากการสลายตัวของเซลล์เม็ดเลือดแดงที่เกิดขึ้นในวัยนี้ เมื่อตับของทารกแรกเกิดครบกำหนดแล้วอาการตัวเหลืองก็หายไปในที่สุด

ความไม่ลงรอยกันระหว่างกรุ๊ปเลือดของมารดา - ทารกในครรภ์ (Rh, ABO)

รูปแบบของอาการตัวเหลืองนี้เกิดขึ้นเมื่อมีความไม่ลงรอยกันระหว่างกรุ๊ปเลือดของแม่และทารกในครรภ์ สิ่งนี้นำไปสู่ระดับบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้นจากการสลายของเซลล์เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ (ภาวะเม็ดเลือดแดงแตก)

เต้านมดีซ่าน

โรคดีซ่านรูปแบบนี้เกิดขึ้นในทารกแรกเกิดที่กินนมแม่และมักจะปรากฏเมื่อสิ้นสุดสัปดาห์แรกของชีวิต สารเคมีบางอย่างในน้ำนมแม่มีความรับผิดชอบ มันมักจะเป็นเงื่อนไขที่ไม่เป็นอันตรายที่แก้ไขได้เอง โดยทั่วไปแล้วคุณแม่ไม่จำเป็นต้องหยุดให้นมลูก

โรคดีซ่านเลี้ยงลูกด้วยนม

อาการดีซ่านแบบนี้เกิดขึ้นเมื่อทารกแรกเกิดที่กินนมแม่ไม่ได้รับปริมาณน้ำนมเพียงพอ สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นเนื่องจากการผลิตน้ำนมล่าช้าหรือไม่เพียงพอโดยแม่หรือเนื่องจากการให้อาหารที่ไม่ดีโดยทารกแรกเกิด การบริโภคที่ไม่เพียงพอนี้ส่งผลให้เกิดการขาดน้ำและการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยลงสำหรับทารกแรกเกิดโดยมีการขับถ่ายบิลิรูบินออกจากร่างกายในเวลาต่อมา

Cephalohematoma (กลุ่มเลือดใต้หนังศีรษะ)

บางครั้งในระหว่างกระบวนการคลอดทารกแรกเกิดอาจมีรอยช้ำหรือบาดเจ็บที่ศีรษะส่งผลให้เกิดการสะสมของเลือด / ลิ่มเลือดใต้หนังศีรษะ เนื่องจากเลือดนี้ถูกทำลายลงตามธรรมชาติระดับบิลิรูบินที่สูงขึ้นในทันทีอาจทำให้ความสามารถในการประมวลผลของตับที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะของทารกแรกเกิดส่งผลให้เกิดอาการตัวเหลือง

อาการและสัญญาณของดีซ่านคืออะไร

ดีซ่านเป็นสัญลักษณ์ของกระบวนการของโรค .

อาการและอาการทั่วไปที่พบได้ในผู้ที่มีอาการตัวเหลืองรวมถึง:

• การเปลี่ยนสีเหลืองของผิวหนังเยื่อเมือกและผ้าขาวของดวงตา
• อุจจาระสีอ่อน
• ปัสสาวะสีเข้มและ
• อาการคันของผิวหนัง

กระบวนการของโรคพื้นฐานอาจส่งผลให้อาการและอาการแสดงเพิ่มเติม สิ่งเหล่านี้อาจรวมถึง:

• คลื่นไส้และอาเจียน
• อาการปวดท้อง,
• ไข้,
• ความอ่อนแอ
• สูญเสียความกระหาย
• ปวดศีรษะ
• ความสับสน
• บวมของขาและหน้าท้องและ
• ดีซ่านแรกเกิด

ในทารกแรกเกิดเมื่อระดับบิลิรูบินเพิ่มขึ้นดีซ่านมักจะก้าวหน้าจากศีรษะไปจนถึงลำตัวและจากนั้นไปยังมือและเท้า สัญญาณและอาการเพิ่มเติมที่อาจเห็นได้ในทารกแรกเกิดรวมถึง:

• การให้อาหารที่ไม่ดี
• ง่วง
• การเปลี่ยนแปลงในกล้ามเนื้อ
• เสียงแหลมสูงและ
• ชัก

เมื่อใดควรไปพบแพทย์เพื่อการรักษาโรคดีซ่าน

• โทรหาผู้ให้บริการดูแลสุขภาพหากคุณหรือลูกน้อยของคุณมีอาการตัวเหลือง ดีซ่านอาจเป็นสัญญาณของอาการป่วยที่ร้ายแรง
• หากคุณไม่สามารถเข้าถึงและพบแพทย์ของคุณได้ในเวลาที่เหมาะสมให้ไปที่แผนกฉุกเฉินเพื่อประเมินผลเพิ่มเติม

คำถามที่ต้องถามแพทย์เกี่ยวกับดีซ่าน

1. สาเหตุของอาการตัวเหลืองของฉันคืออะไร ฉันจะเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับมันได้อย่างไร
2. ฉันจะต้องมีการตรวจเลือดหรือการศึกษาภาพหรือไม่?
3. อะไรคือโอกาสที่จะเกิดความเจ็บป่วยนี้ แนวโน้มระยะยาวคืออะไร?
4. ตัวเลือกการรักษาของฉันคืออะไร? ฉันจะต้องผ่าตัดหรือยาหรือไม่ มียาอะไรบ้างที่ฉันควรหลีกเลี่ยง?
5. หากอาการของฉันแย่ลงขณะอยู่ที่บ้านฉันควรทำอย่างไร ฉันต้องโทรหาคุณเมื่อใด ฉันต้องไปที่แผนกฉุกเฉินเมื่อใด

การสอบและการทดสอบดีซ่าน

ผู้ประกอบการด้านการดูแลสุขภาพจะต้องใช้ประวัติโดยละเอียดของการเจ็บป่วยของผู้ป่วยและเขาหรือเธอจะได้รับการตรวจสอบเพื่อดูว่ามีการค้นพบใด ๆ ที่บ่งชี้สาเหตุของโรคดีซ่านของผู้ป่วยหรือไม่ อย่างไรก็ตามการทดสอบเพิ่มเติมมักจะต้องระบุสาเหตุของโรคดีซ่านอย่างชัดเจน อาจมีการทดสอบและการศึกษาภาพต่อไปนี้:

ตรวจเลือด

ซึ่งอาจรวมถึงการตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) การทดสอบการทำงานของตับ (รวมถึงระดับบิลิรูบิน) ระดับไลเปส / อะไมเลสเพื่อตรวจหาการอักเสบของตับอ่อน (ตับอ่อนอักเสบ) และแผงอิเล็กโทรไลต์ ในผู้หญิงอาจมีการทดสอบการตั้งครรภ์ อาจต้องทำการตรวจเลือดเพิ่มเติมทั้งนี้ขึ้นอยู่กับผลการตรวจเบื้องต้นและประวัติที่ได้รับจากแพทย์

ตรวจปัสสาวะ

การวิเคราะห์ปัสสาวะเป็นการวิเคราะห์ปัสสาวะและเป็นการทดสอบที่มีประโยชน์มากในการตรวจคัดกรองโรคต่างๆ

การถ่ายภาพศึกษา

• อัลตร้าซาวด์: นี่เป็นการศึกษาการถ่ายภาพที่ปลอดภัยและไม่เจ็บปวดที่ใช้คลื่นเสียงเพื่อตรวจสอบตับถุงน้ำดีและตับอ่อน มันมีประโยชน์มากในการตรวจหานิ่วและท่อน้ำดีที่ขยายออก นอกจากนี้ยังสามารถตรวจจับความผิดปกติของตับและตับอ่อน
• การสแกนด้วยคอมพิวเตอร์ด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT): การสแกนแบบ ACT เป็นการศึกษาเกี่ยวกับการถ่ายภาพคล้ายกับเอ็กซเรย์ที่ให้รายละเอียดของอวัยวะในช่องท้องทั้งหมด แม้ว่าจะไม่ดีเท่าอุลตร้าซาวน์ในการตรวจพบนิ่ว แต่ก็สามารถระบุความผิดปกติอื่น ๆ ของตับตับอ่อนและอวัยวะอื่น ๆ ในช่องท้องได้เช่นกัน
• Cholescintigraphy (HIDA scan) : การสแกน HIDA เป็นการศึกษาเกี่ยวกับภาพที่ใช้สารกัมมันตรังสีในการประเมินถุงน้ำดีและท่อน้ำดี
• การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI): MRI เป็นการศึกษาการถ่ายภาพที่ใช้สนามแม่เหล็กเพื่อตรวจอวัยวะของช่องท้อง มันจะมีประโยชน์สำหรับการถ่ายภาพโดยละเอียดของท่อน้ำดี
• ส่องกล้องถอยหลังเข้าคลอง cholangiopancreatography (ERCP): ERCP เป็นกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับการแนะนำของกล้องส่อง (หลอดด้วยกล้องที่ปลาย) ผ่านปากและเข้าไปในลำไส้เล็ก จากนั้นสีย้อมจะถูกฉีดเข้าไปในท่อน้ำดีในขณะที่ถ่ายเอกซ์เรย์ มันจะมีประโยชน์สำหรับการระบุหินเนื้องอกหรือการตีบของท่อน้ำดี

การตรวจชิ้นเนื้อตับ

• ในขั้นตอนนี้เข็มจะถูกสอดเข้าไปในตับหลังจากได้รับยาชาเฉพาะที่ มักใช้อัลตร้าซาวด์เพื่อเป็นแนวทางในการจัดวางเข็ม ตัวอย่างเนื้อเยื่อตับขนาดเล็กที่ได้รับจะถูกส่งไปยังห้องปฏิบัติการเพื่อตรวจโดยนักพยาธิวิทยา (แพทย์ที่เชี่ยวชาญในการวินิจฉัยตัวอย่างเนื้อเยื่อ) เหนือสิ่งอื่นใดการตรวจชิ้นเนื้อตับอาจมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยการอักเสบของตับโรคตับแข็งและมะเร็ง

การรักษาโรคดีซ่านคืออะไร?

การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุของสภาพพื้นฐานที่นำไปสู่อาการตัวเหลืองและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นที่เกี่ยวข้องกับมัน เมื่อทำการวินิจฉัยแล้วการรักษาจะถูกนำไปยังที่อยู่ที่ระบุเงื่อนไขนั้นและอาจหรือไม่อาจต้องเข้าโรงพยาบาล

• การรักษาอาจประกอบด้วยการจัดการแบบคาดหวัง (การเฝ้าระวังรอ) ที่บ้านพร้อมพักผ่อน
• อาจจำเป็นต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์ด้วยของเหลวในหลอดเลือดยายาแก้อักเสบหรือการถ่ายเลือด
• หากเป็นสาเหตุของยา / สารพิษสิ่งเหล่านี้จะต้องถูกยกเลิก
• ในบางกรณีของอาการตัวเหลืองทารกแรกเกิดการเปิดเผยให้ทารกเห็นแสงสีพิเศษ (การส่องไฟ) หรือการถ่ายเลือดแลกเปลี่ยนอาจต้องใช้เพื่อลดระดับบิลิรูบินที่เพิ่มขึ้น
• อาจต้องผ่าตัดรักษา

การดูแลตนเองที่บ้านสำหรับดีซ่าน

วัตถุประสงค์ของการรักษาที่บ้านรวมถึงการบรรเทาอาการและการจัดการสภาพทางการแพทย์ที่ก่อให้เกิดอาการตัวเหลือง มาตรการต่าง ๆ ที่อาจดำเนินการรวมถึง:

• รักษาความชุ่มชื้นเพียงพอโดยการดื่มของเหลวและพักผ่อนตามความจำเป็น
• กินยาตามที่แพทย์สั่งและสั่งการเท่านั้น
• หลีกเลี่ยงการใช้ยาสมุนไพรหรืออาหารเสริมที่อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย ปรึกษาแพทย์เพื่อขอคำแนะนำ
• หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์จนกว่าผู้ป่วยจะพูดคุยกับผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ
• ข้อ จำกัด ด้านอาหารบางอย่างอาจมีการแนะนำโดยผู้ประกอบการดูแลสุขภาพ
• ในบางกรณีของอาการตัวเหลืองทารกแรกเกิดผู้ปกครองหรือผู้ดูแลสามารถวางทารกไว้ข้างหน้าต่างที่มีแสงสว่างเพียงพอวันละสองสามครั้งเพื่อลดระดับบิลิรูบินที่สูงขึ้น ในกรณีที่รุนแรงมากขึ้นผู้ประกอบการด้านการดูแลสุขภาพอาจต้องออกจากบ้านเด็กทารกจากโรงพยาบาลด้วยการส่องไฟที่บ้าน
• ให้ปริมาณน้ำนมที่เพียงพอสำหรับทารกในกรณีที่มีอาการตัวเหลือง
• หากอาการแย่ลงหรือมีอาการใหม่เกิดขึ้นปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ

การรักษาทางการแพทย์อื่น ๆ คืออะไร?

การรักษาแตกต่างกันไปตามเงื่อนไขทางการแพทย์ที่รับผิดชอบในการก่อให้เกิดอาการตัวเหลืองและอาการและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง การรักษาอาจรวมถึงต่อไปนี้:

• การดูแลสนับสนุน
• IV ของเหลวในกรณีของการคายน้ำ
• ยาสำหรับอาการคลื่นไส้อาเจียนและปวด
• ยาปฏิชีวนะ
• ยาต้านไวรัส
• การถ่ายเลือด
• เตียรอยด์
• เคมีบำบัด / รังสีบำบัดและ
• ส่องไฟ (ทารกแรกเกิด)

ยาดีซ่านคืออะไร

• ยาอาจมีหรือไม่มีความจำเป็น
• หลังจากวินิจฉัยสาเหตุของอาการตัวเหลืองของผู้ป่วยแล้วผู้ประกอบการด้านการดูแลสุขภาพจะสั่งการรักษาของผู้ป่วยและสั่งยาหากจำเป็น
• ตามที่ระบุไว้ข้างต้นตัวเลือกการใช้ยาหลายอย่างมีอยู่ขึ้นอยู่กับสาเหตุของอาการตัวเหลือง

การผ่าตัดจำเป็นหรือไม่?

• การผ่าตัดรักษาอาจมีความจำเป็นในบางกรณีของโรคมะเร็ง, ความพิการ แต่กำเนิด, เงื่อนไขที่ขัดขวางท่อน้ำดี, โรคนิ่ว, และความผิดปกติของม้าม
• บางครั้งอาจจำเป็นต้องทำการปลูกถ่ายตับ

การติดตามผู้ป่วยดีซ่าน

• ผู้ป่วยควรทำตามคำแนะนำและแนวทางการรักษาของแพทย์
• เมื่อการวินิจฉัยได้รับการจัดตั้งขึ้นผู้ประกอบการด้านการดูแลสุขภาพจะตัดสินว่าผู้ป่วยต้องการผู้เชี่ยวชาญหรือไม่ (เช่นผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินอาหารโลหิตวิทยา / มะเร็งวิทยาศัลยแพทย์ทั่วไป ฯลฯ ) เพื่อระบุสภาพทางการแพทย์พื้นฐานของพวกเขา
• อาจจำเป็นต้องทำการทดสอบเลือดและการถ่ายภาพเพิ่มเติม

ขึ้นอยู่กับสาเหตุของอาการตัวเหลืองของผู้ป่วยเขาหรือเธออาจต้องการเพียงการติดตามผลระยะสั้นกับการไปพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือผู้ป่วยอาจต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดตลอดชีวิตโดยแพทย์ ผู้ป่วยควรพูดคุยเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ให้การดูแลสุขภาพและควรไปพบแพทย์หากอาการกำเริบหรือแย่ลง

วิธีการป้องกันโรคดีซ่าน

เงื่อนไขทางการแพทย์พื้นฐานที่ก่อให้เกิดโรคดีซ่านในบางกรณีสามารถป้องกันได้ มาตรการป้องกันบางอย่างมีดังต่อไปนี้:

• หลีกเลี่ยงการใช้แอลกอฮอล์อย่างหนัก (ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์, โรคตับแข็งและตับอ่อนอักเสบ)
• วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบ (ไวรัสตับอักเสบเอ, ไวรัสตับอักเสบบี)
• ทานยาที่ป้องกันมาลาเรียก่อนเดินทางไปยังภูมิภาคที่มีความเสี่ยงสูง
• หลีกเลี่ยงพฤติกรรมที่มีความเสี่ยงสูงเช่นการใช้ยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำหรือการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกัน (ไวรัสตับอักเสบบี)
• หลีกเลี่ยงอาหาร / น้ำที่อาจปนเปื้อนและรักษาสุขอนามัยที่ดี (ไวรัสตับอักเสบเอ)
• หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่อาจทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในบุคคลที่อ่อนแอ (เช่นผู้ที่มีภาวะขาด G6PD ซึ่งเป็นเงื่อนไขที่นำไปสู่การสลายเซลล์เม็ดเลือดแดงหลังจากการบริโภคสารบางอย่าง)
• หลีกเลี่ยงการใช้ยาและสารพิษที่อาจทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกหรือทำลายตับโดยตรง

การพยากรณ์โรคดีซ่านคืออะไร?

• การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับสาเหตุที่แท้จริง
• เงื่อนไขบางอย่างได้รับการจัดการอย่างง่ายดายและดำเนินการพยากรณ์โรคที่ยอดเยี่ยมในขณะที่คนอื่นอาจกลายเป็นเรื้อรังและต้องมีการดูแลของแพทย์ตลอดชีวิต
• แต่น่าเสียดายที่เงื่อนไขบางประการที่ทำให้เกิดอาการตัวเหลืองอาจถึงแก่ชีวิตแม้จะมีการแทรกแซงทางการแพทย์หรือการผ่าตัด
• หารือเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคกับผู้ประกอบโรคศิลปะเมื่อมีการวินิจฉัยโรคแล้ว