เข้าใจ PBMs (Pharmacy Benefit Managers) ในโรคเบาหวาน

วันนี้เรายังคงรายงานผู้บริหารด้านเภสัชกรรม (PBM) ของเราที่ "เหมืองโดยใช้ hashtag #PBMsExposed " ขอขอบคุณเป็นพิเศษกับผู้สื่อข่าวของเรา Dan Fleshler ในนิวยอร์กในการทำงานของเขาในหัวข้อสำคัญนี้

สื่อที่มี * ในที่สุดก็ได้ส่องแสงสว่างเมื่อเร็ว ๆ นี้เกี่ยวกับผู้จัดการฝ่ายบริหารผลประโยชน์ (Pharmacy Benefit Managers, PBM) ซึ่งเป็นพ่อค้าคนสำคัญในห่วงโซ่อุปทานยาที่ Big Pharma และฝูงผู้เชี่ยวชาญ กำลังตำหนิราคาที่พุ่งสูงขึ้น

เนื่องจาก PBM เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งต่อสุขภาพและบัญชีธนาคารของผู้ป่วยโรคเบาหวาน (PWDs) เราต้องเข้าใจว่าพวกเขาทำอะไรและทำเงินได้อย่างไร

แต่นั่นเป็นงานที่ยากลำบากเว้นเสียแต่ว่าคุณจะมีความอดทนและความแข็งแกร่งในการลุยผ่านบทความเกี่ยวกับการงีบหลับที่มีรายละเอียดน่าเบื่อ ซื่อสัตย์. คุณเข้าใจแผนภูมิต่อไปนี้หรือไม่? ฉันไม่สามารถ:

ส่วนใหญ่ของเราในชุมชนโรคเบาหวาน, PBMs และการมีส่วนร่วมในระบบการกำหนดราคาของอินซูลินเป็น "กล่องดำ" คำที่ใช้โดยเทคโนประเภทสำหรับอุปกรณ์ที่ซับซ้อนซึ่งมีผลงานด้านลึกลับ

ด้วยความช่วยเหลือของเขาเราได้รวบรวมสาระสำคัญของ PBM มาจากแหล่งที่มาของผลกำไรของพวกเขาและส่วนที่พวกเขาเล่นในระบบการกำหนดราคายาที่น่าอับอายและน่ารังเกียจของวันนี้

PBM คือใครและพวกเขาทำอะไร?

PBM มีรูปร่างและขนาดแตกต่างกัน (คิดว่า "YPBMV" - PBM ของคุณอาจแตกต่างกันไป) คนที่ใหญ่ที่สุดคือ Express Scripts, CVS Caremark และ OptumRx ของ United Health Care พวกเขาควบคุมประมาณ 80% ของตลาดและจัดการยาเสพติดสำหรับ 180 ล้านคนอเมริกัน แต่ละรายมีรายได้ประจำปีกว่า 15 พันล้านเหรียญ PBM อื่น ๆ เช่น Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx และ Cigna ให้ความสำคัญกับธุรกิจขนาดเล็กและขนาดกลาง

พวกเขาทั้งหมดใช้แผนยาตามใบสั่งแพทย์ ลูกค้าของพวกเขารวมถึง บริษัท ประกันสุขภาพธุรกิจอื่น ๆ สหภาพแรงงานรัฐบาลของรัฐการบริหารโครงการ Medicaid และอื่น ๆ PBMs ให้ลูกค้าของพวกเขาด้วย:

ร้านขายยาที่สั่งซื้อทางไปรษณีย์

เครือข่ายของนักเภสัชกรอิสระ

• แผนการออกแบบด้านสวัสดิการ
• - PBM สร้าง "formularies" การจำแนกประเภทที่สำคัญทั้งหมดที่กำหนดว่ายาใด (DUR)
• - มีโครงสร้างการทบทวนอย่างต่อเนื่องในการกําหนดการกําหนดการจ่ายยาและการใช้ยาที่มีต่อเกณฑ์ที่กําหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อลดต้นทุน และปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก เหตุผลหนึ่งที่เป็นการยากที่จะประเมินคุณค่าของตนต่อผู้บริโภคก็คือข้อเสนอที่พวกเขาทำไว้เป็นความลับบดบังจากหน่วยงานกำกับดูแลทั้งของรัฐและรัฐบาลกลางแต่นี่เป็นคำอธิบายที่เต็มไปด้วยแดดและร่าเริงของสิ่งที่พวกเขาควรจะได้รับจากสมาคมการค้าของพวกเขา PCMA (นำมันไปด้วยเม็ดเกลือโปรด):
• พอเกลือกับการตลาดที่? ประวัติความเป็นมาของ PBM

วิวัฒนาการของ PBM เป็นเรื่องราวที่น่าสนใจจริงๆ

พวกเขาปรากฏตัวครั้งแรกในปลายทศวรรษที่ 1960 เพื่อดำเนินการเรียกร้องค่าประกัน ในขณะที่ชาวอเมริกันจำนวนมากเริ่มที่จะใช้ยาตามใบสั่งแพทย์และ บริษัท ประกันภัยต่างก็ถูกครอบงำด้วยเอกสารทั้งหมดดังนั้น PBM จึงก้าวเข้ามาช่วย หลังจากบูมธุรกิจในปีพ. ศ. 80 บริษัท ฟาร์มาเริ่มซื้อ PBMs en masse ในช่วงทศวรรษที่ 90 เพื่อควบคุมห่วงโซ่อุปทานยา แต่คณะกรรมาธิการการค้าของรัฐบาลกลางได้ยกเลิกข้อตกลงเหล่านั้นโดยอ้างถึงความขัดแย้งทางผลประโยชน์ ที่นำไปสู่ช่วงต้นปีพศ. 2543 เมื่อโซ่ร้านขายยาที่หิวโหยเริ่มผสานกับ PBMS ซึ่งเป็นจุดประกายความกังวลที่คล้ายกันจากผู้สนับสนุนบางราย

จากจุดเริ่มต้นต่ำต้อยเหล่านี้และผ่านปี PBMs ค่อยๆเพิ่มฟังก์ชันอื่น ๆ และพัฒนาเป็น behemoths องค์กรที่มีอยู่ในปัจจุบัน

บทบาทของ PBM ในราคา Insulin คืออะไร

องค์กรเหล่านี้จะเข้าสู่กระบวนการกำหนดราคาหลังจากที่ผู้ผลิตอินซูลินตั้งราคาเริ่มต้นหรือ "ราคาปลีก" ของยา แล้ว PBMs เจรจากับผู้ผลิตยาเสพติดและช่วยในการกำหนดสิ่งที่ลูกค้าของพวกเขา (สปอนเซอร์แผนประกันสุขภาพ) ร้านขายยาพ่อค้าคนกลางคนอื่น ๆ และ - ในที่สุด - คุณและฉันจ่ายจริง

PBM ทำเงินได้อย่างไร? Desai of Avalere Health ทำให้ศูนย์กำไรของ PBMs กลายเป็น "ถังขยะ" สามถัง: "

* ลองนึกภาพเสียงเหรียญที่ตกหล่นลงในถัง (" cha-ching ") ตามที่อธิบายไว้ในแต่ละเครื่อง * > Cha-ching # 1: Rebates

ผู้ผลิตยาต้องการให้ผลิตภัณฑ์ของตนได้รับสถานะที่ต้องการในแบบฟอร์มของ PBMs เพื่อให้ได้เปรียบผู้ผลิตเสนอ "ส่วนลด" -i อี , เงินจำนวนมาก - เพื่อ PBMs สำหรับการวางยาเสพติดแต่ละ ผู้ชนะในการแข่งขันสำหรับการรวมสูตรจะจ่ายเงินคืนให้กับ PBM ที่ด้านหน้า

บางครั้ง PBMs เก็บเปอร์เซ็นต์ของส่วนลดและบางครั้งพวกเขากลับ 100% ให้กับลูกค้าของพวกเขาแผนประกันสุขภาพให้การสนับสนุน

เราจะทำอะไรได้บ้าง?

แผนประกันสุขภาพโดยทั่วไปใช้ส่วนลดเพื่อช่วยลดค่าเบี้ยประกันภัยและช่วยให้คุณและฉันอยู่ที่ด้านล่างของห่วงโซ่อาหารฟาร์มา จากนั้นอีกครั้งผู้ผลิตยาเสพติดขึ้นราคารายการของพวกเขาเพราะพวกเขากำลังคาดการณ์ส่วนลดและส่วนลด ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนว่าผู้บริโภคจะชนะหรือแพ้ในเกมส่วนลดหรือไม่

PBMs แน่นอนชนะแม้ว่าพวกเขาจะให้เงินคืนทั้งหมดให้กับลูกค้าของพวกเขา นั่นเป็นเพราะ Desai บอกเรา PBMs มักจะค้างชำระเงินคืนที่ยาวพอที่จะได้รับประโยชน์จากการจ่ายดอกเบี้ย (aka "float") สวยฉลาด, huh?

Cha-ching # 2: ส่วนลด

เนื่องจาก PBMs ซื้อยาและเวชภัณฑ์จำนวนมากจากผู้ผลิตยาเสพติดพวกเขายังสามารถที่จะต่อรองราคาสำหรับส่วนลดซื้อล่วงหน้าได้ Desai กล่าวว่าส่วนลดมักจะมีตั้งแต่ 5-10% ของราคารายการของยา

เราจะทำอะไรได้บ้าง?

แม้ว่า บริษัท แม่ของ PBM จะเก็บส่วนลดไว้ แต่ Desai กล่าวว่า "ลูกค้าได้รับผลประโยชน์ทางอ้อมเมื่อร้านขายยาของ PBM จ่ายค่าใช้จ่ายต่ำกว่าร้านขายยาที่ไม่ใช่ PBM"

Cha-ching # 3: บริการ

PBM จะเรียกเก็บค่าบริการหลากหลายประเภทสำหรับการบริหารแผนงานด้านต่างๆ "โดยทั่วไปพวกเขามีแนวโน้มที่จะอยู่ในตัวเลขสองหลักเดียวหรือต่ำ แต่คุณจะไม่พบเนื้อหาต้นทางเนื่องจากข้อลับในสัญญา" Desai กล่าว

เราจะทำอะไรได้บ้าง?

ตามรายงานที่ได้รับมอบหมายจากสมาคมการค้า PCMA เอง PBM จะช่วยผู้จ่ายเงินและผู้ป่วยโดยเฉลี่ย 941 เหรียญต่อปีเนื่องจากข้อตกลงด้านราคาที่พวกเขาเจรจาและกิจกรรมอื่น ๆ ดูด้านล่างสำหรับการประเมินว่าพวกเขาทำดีกว่าเป็นอันตรายต่อค่าใช้จ่ายยาเสพติด

เพิ่มเติมราคา PBM Shenanigans

และนี่คือ "ถัง" อีกสามชุดซึ่งจะทำให้คุณนึกถึงสาเหตุที่เภสัชกรอิสระและผู้สนับสนุนผู้บริโภคหลายรายเกลียด PBM:

Cha-ching # 4:

Spread Pricing

บางครั้ง PBM จะจ่ายค่าชดเชยให้กับร้านขายยาในอัตราหนึ่งสำหรับการจ่ายยา แต่จะเรียกเก็บเงินจากผู้ให้การสนับสนุนแผนประกันสุขภาพในอัตราที่สูงขึ้นแล้วจึงจ่ายเงินส่วนต่างหรือ "การแพร่กระจาย "

Cha-ching # 5: Rebate Pumping

PBM ได้รับความสนใจจากยาเสพติดที่มีราคาแพงในบางสูตรเพื่อชดเชยการจ่ายเงินเป็นจำนวนมากจากผู้ผลิตยา Insider

รายงานว่า AstraZeneca และ Medco Health เป็นส่วนหนึ่งของสคริปต์ด่วน - พยายามดึงข้อมูลนี้เพื่อใช้เป็นยากรดไหลย้อน

Cha-ching # 6:

" Clawbacks "

ที่เคาน์เตอร์ร้านขายยาผู้ป่วยจ่ายเงินค่า copay ตาม PBM และแผนประกัน บางครั้ง PBM "เล็บกลับ" ส่วนหนึ่งของการชำระเงินนั้นและเก็บไว้ ตัวอย่างเช่น PBM บอกเภสัชกรเพื่อขอรับค่าคอมมิคชั่นราคา 35 เหรียญในพ่นจมูกถึงแม้ว่า PBM จะเก็บเงินที่ผู้ป่วยรายนั้นไว้ในราคา 28 เหรียญต่อวันและร้านขายยาจะได้รับเพียง $ 7 เภสัชกรบางคนมองว่าการปฏิบัตินี้เป็นการโจรกรรมทางหลวง แต่ PBMs ปกป้องมันเป็นส่วนหนึ่งของระบบที่พวกเขาใช้เพื่อ "ตรวจสอบเครือข่ายร้านขายยาของพวกเขา" ตาม Desai clawback เป็นร้านขายยาค่าปรับจ่ายโท PBM ของพวกเขาสำหรับการไม่ได้วัดถึงมาตรฐานการปฏิบัติงานบางอย่าง - e. ก. เมื่อลูกค้าของพวกเขาไม่ได้เติมยาเป็นประจำ PBMs ทำดีกว่าอันตรายหรือไม่? ฉันยังไม่พบใครสามารถให้คำตอบที่น่าเชื่อสำหรับคำถามนี้ได้เนื่องจากกระบวนการกำหนดราคายาเสพติดมีความซับซ้อนและซ่อนไว้ ไม่ต้องสงสัยเลยว่า PBM จะช่วยลดราคาเริ่มต้นของราคายาที่ผู้ผลิตคิดค่าใช้จ่าย และนั่นเป็นสิ่งที่ดี

การเพิ่มขึ้นทั้งหมดแม้ว่า Desai กล่าวว่า "ยากที่จะตัดสิน" ว่าค่าที่พวกเขาให้มาตรการถึงค่าธรรมเนียมที่พวกเขาคิดค่าใช้จ่าย ถ้าผู้เชี่ยวชาญอย่างเขาไม่สามารถตัดสินใจได้เราจะต้องแยกแยะอะไรออกไปบ้าง?

ฉันเป็นคนหนึ่งเชื่อมั่นว่าระบบนี้จะทำให้ PBM มีอำนาจและผลกำไรที่มากเกินไปโดยเห็นได้จากรูปแบบต่างๆที่พวกเขาทำเงินได้โดยไม่ต้องผลิตอะไรเลย

มีวิธีการซ่อมแซมอย่างน้อยบางส่วนของสิ่งที่เสียและเราต้องหาวิธีการปฏิรูประบบเพื่อให้แน่ใจว่า PBMs ไม่เพิ่มค่าใช้จ่ายยาเสพติดและทำอันตรายมากกว่าดี ชุมชนสนับสนุนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (และอื่น ๆ ) สามารถมีส่วนร่วมในเรื่องนี้และเราจะสำรวจการเรียกร้องให้ดำเนินการในเร็ว ๆ นี้

ติดตามความคืบหน้าของเราต่อไป

#PBMsExposed

คำปฏิเสธ

: เนื้อหาที่ทีม Diabetes Mine สร้างขึ้น สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมคลิกที่นี่ Disclaimer เนื้อหานี้ถูกสร้างขึ้นสำหรับ Diabetes Mine ซึ่งเป็นบล็อกด้านสุขภาพสำหรับผู้บริโภคที่มุ่งเน้นไปที่ชุมชนโรคเบาหวาน เนื้อหาไม่ได้รับการตรวจสอบทางการแพทย์และไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ด้านการบรรณาธิการของ Healthline สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเป็นพันธมิตรกับ Healthline กับ Diabetes Mine กรุณาคลิกที่นี่